【行业标准】 电子病历基本数据集 第1部分:病历概要

ICS11.020
中华人民共和国卫生行业标准
WS 445.1—2014
电子病历基本数据集
第1部分：病历概要
Basic dataset of electronic medical record-Part1：Medicalrecordsummary
2014-05-30发布
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-10-01实施
2规范性引用文件
3术语和缩略语
3.1术语和定义
3.2缩略语
数据集元数据属性
5数据元属性
数据元公用属性
5.2数据元专用属性
5.2.1忠者基本信息子集
5.2.2基本健康信息子集
5.2.3卫生事件摘要子集
医疗费用记录子集
5.3数据元值域代码表
wS 445.1-2014
本标准按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。WS445《电子病历基本数据集》分为17个部分：第1部分：病历概要；
第2部分：门（急）诊病历；
第3部分：门（急）诊处方：
第4部分：检查检验记录；
第5部分：一般治疗处置记录；
第6部分：助产记录；
第7部分：护理操作记录；
第8部分：护理评估与计划；
第9部分：知情告知信息；
第10部分：住院病案首页；
第11部分：中医住院病案首页；第12部分：人院记录；
第13部分：住院病程记录：
一第14部分：住院医瞩，
第15部分：出院小结；
第16部分：转诊（院）记录；
一第17部分：医疗机构信息。
本部分为WS445的第1部分。
WS 445.1—2014
本部分主要起草单位：卫生部统计信息中心、中国人民解放军第四军医大学卫生信息研究所、中国医科大学附属盛京医院、中华医学会、华中科技大学同济医学院。本部分主要起草人：孟群、胡建平、汤学军、童心、徐勇勇、刘丹红、王霞、杨喆、梁英、郭启勇、王荣利、陈中彦、李彦龙、饶克勤、沈丽宁。1范围
电子病历基本数据集
第1部分：病历概要
WS445.1—2014
WS145的本部分规定了病历概要基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。本部分适用于指导病历概要基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1一2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2261.4一2003个人基本信息分类与代码第4部分：职业类别代码GB/T3304--1991中国各民族名称的罗马字母拼写法利代码GB/T15657-1995中医病证分类与代码卫生机构(组织)分类与代码
WS 218-2002
WS364.3一2011卫生信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS364.9—2011卫生信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS364.11-2011卫生信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS364.12一2011卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS370—2012卫生信息基本数据集编制规范ICD-9-CM-3国际疾病分类第9版临床修订第3卷ICD-10国际疾病分类第10版
3术语和缩略语
3.1术语和定义
WS370—2012中界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1.1
electromicmedical record
电子病历
医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。3.2缩略语
下列缩略语适用于本文件。
ICD：国际疾病分类（international classificatianofdiseases）1
wS 445.12014
ICD-g-CM：国际疾病分类第9版临床修订（internationalclassificationofdiseases，ninthrevi-sion, clinical modification)4数据集元数据属性
依据WS370-2012，数据集元数据属性见表1。表1
元数据子集
标识信息
内容信息
数据元属性
元数据项
数据集名称
数据集标识符
数据集发布方一单位名称
关键词
数据集语种
数据集分类一类目名称
数据集疯要
数据集特征数据元
数据元公用属性
数据元公用属性描述见表2。
属性种类
标识类
关系类bzxz.net
管理类
数据元属性名称
注册机构
相关环境
分类模式
主管机构
注册状态
掘交机构
数据集元数据属性
元数据值
病历概要基本数据集
HDSD00.02_V1.0
国家卫生标准委员会信息标准专业委员会病历概要
卫生综合
患者在医疗机构就诊所产生的信息摘要居民健康卡号、建档口期时间、就诊日期时间、门（急)诊号、住院号、姓名、性别、出生日期、西医诊断编码、中医病名代码、中医证侯代码、手术及操作编码、关健药物名称、医疗机构组织机构代码、医疗付费方式代码、门诊费用金额、住院费用金额、医疗保险类别代码、个人承担费用金颖等
数据元公用属性
展性值
国家卫生标准委员会信息标推专业委员会卫生信息，电子病历
分类法
卫生部统计信总中心
标准状态
中国人民解放牢第四军医大学卫生信总研究所5.2
数据元专用属性
患者基本信息子集
患者基本信息子集的数据元专用属性描述见表3。2基本健康信息子集
基本健康信息子集的数据元专用属性描述见表4。卫生事件摘要子集
卫生事件摘要子集的数据元专用属性描述见表55.2.4医疗费用记录子集
医疗费用记录子集的数据元专用属性描述见表6。WS445.1-2014
WS 445.1--2014
1002280
8000138
日年年
0001000
0060000
B0'2000S
F00200S
WS445.1—2014
GO2020A
906000
880'20000SH
200.z0.C00SCH
800000
WS445.1—2014
OOOTNV
教长市
0000090
18020\000TSCH
STO'2'0OSH
ZSOZQ'NCCISCH
900'Z0'0CCTSCTH
060'Z0'C0CSG
200000
1002000SA
WS 445.1—2014
F5006045
（））
002000900
+L020'00CTSCTH
rozo00SC
990\z0*00SC
WS 445.1-2014
幸特菜
1#10219e sm
OOT\NV
OCT\NV
（游）9
WS445.1-2014
SO012AO
0000000
S90.2000TSCTH
99020.00CSH
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